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問診票ダウンロード

紙問診表

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WEB問診が難しい方は、こちらを印刷・ご記入の上、ご来院下さい。

印刷できない方は、予約枠開始の10分前(12:00受付枠の方は11:50)にお越し頂き、院内でご記入下さい。

※ただし、開門時間が、午前は診療開始10分前、午後は5分前ですのでその時間にお越し下さい。

注:保険証もしくはマイナ保険証、医療証を必ずご持参下さい。期限切れの場合は、自費で全額お支払い頂き、後日ご自身にて区役所や健康保険組合で払い戻し手続きをして下さい(当院では払い戻し手続きを行っておりません)。

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