紙問診表

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WEB問診が難しい方は、こちらを印刷・ご記入の上、ご来院下さい。

印刷できない方は、予約枠開始の10分前(11:00-11:30の枠の方は10:50^※)にお越し頂き、院内でご記入下さい。

※ただし、開門時間が、午前は診療開始10分前、午後は5分前ですのでその時間にお越し下さい。

注：保険証/医療証を必ずご持参下さい。期限切れの場合は、自費で全額お支払い頂き、後日ご自身にて区役所等で払い戻し手続きをして下さい(当院では払い戻し手続きを行っておりません)。手続きに特別な書類が必要な場合は、事務手数料2200円を全額自費で頂戴します。